Αντιμετώπιση και Πρόληψη για τον Καρκίνο του Τραχήλου της Μήτρας

Πριν από 6 έτη ο Παγκόσμιος οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) προσκάλεσε όλους τους εμπλεκόμενους με την υγεία της γυναίκας να προβούν σε στοχευμένες δράσεις. Με ημερομηνία στόχο το 2030 και την εξάλειψη των περιστατικών που αφορούν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ( ΚΤΜ) , έθεσε ως στόχο η εμβολιαστική κάλυψη να φτάσει το 90% των κοριτσιών ως τα 15 τους έτη, το 70% των γυναικών να κάνουνε δυο τεστ πληθυσμιακού ελέγχου υψηλής ακρίβειας στην ηλικία των 35 και 45 και το 90% των νέων περιπτώσεων σοβαρών αλλοιώσεων του τραχήλου της μήτρας  να αντιμετωπίζεται  σε έμπειρα κέντρα. Τα μέτρα αυτά θα οδηγήσουν σε μείωση κατά 30% των νέων περιπτώσεων που αφορούν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ως το 2030.

Η Ευρώπη σύμφωνα με την Εκστρατεία ενάντια στον καρκίνο από το 2021 έχει θέσει ως στόχο επίσης να αυξήσει την εμβολιαστική κάλυψη στα αγόρια ως το 2030. Όλα τα κράτη της Δυτικής Ευρώπης έχουν υιοθετήσει πλέον ένα εμβολιαστικό πρόγραμμα ανεξαρτήτως φύλου . Στις Σκανδιναβικές χώρες το ποσοστό των εμβολιασμένων αγοριών κυμαίνεται από 74 έως 89,5 %, όμοια με των κοριτσιών.

Ο εμβολιασμός αποτελεί την απόλυτη προτεραιότητα, διότι μέσω της πρωτογενούς πρόληψης εκμηδενίζεται η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου από τον ιό HPV- τον ιό των ανθρωπίνων κονδυλωμάτων. Θεωρείτε ότι ο HPV ιός ευθύνεται για το 99 % των περιπτώσεων του ΚΤΜ και πολλών περιπτώσεων καρκίνων του στοματοφάρυγγα, του πρωκτού, του πέους, του κόλπου και του αιδοίου. Από το 2016 έχουμε διαθέσιμα στην Ευρώπη τα δεύτερης γενιάς εμβόλια ( Α 9-Valent HPV Vaccine against Infection and Intraepithelial Neoplasia in Women, EA Joura et al, NEJM, 2016 ) . Το μοναδικό πλεον διαθέσιμο στο εμπόριο εμβόλιο καλύπτει 9 στελέχη του ιού εκ των οποίων τα 2 αφορούν στα στελέχη που ευθύνονται για τα εξωτερικά κονδυλώματα του αιδοίου και του πρωκτού και τα υπόλοιπα 7 αφορούν σε ιούς με υψηλή ικανότητα να προκαλέσουν καρκίνο. Σε χώρες με εκτεταμένο εμβολιαστικό πρόγραμμα όπως η Αυστραλία πρόσφατες μελέτες δείχνουν σχεδόν εξάλειψη των νέων περιπτώσεων οξυτενών κονδυλωμάτων στις γυναίκες ( Chow E, Lancet Infect Dis, 2021 ). Στη Σκωτία όπου η εμβολιαστική κάλυψη από το πρώτης γενιάς διδύναμο εμβόλιο φτάνει το 90% δημοσιεύτηκαν τα πιο πρόσφατα αποτελέσματα σε ό,τι αφορά στην πρόληψη του ΚΤΜ και δείχνει θεαματική μείωση των νέων περιστατικών με τάση εξάλειψης αυτού του είδους του καρκίνου ( Palmer T et al, Journal of NCI, 2024 ). Μάλιστα η ίδια μελέτη δείχνει ότι ακόμα και με μία μόνο δόση εμβολίου στην ηλικία των 12 έως 14 ετών φαίνεται η κάλυψη να είναι πλήρης και δεν έχει καταγραφεί κανένα περιστατικό με ΚΤΜ . Ήδη από το 2022 ο ΠΟΥ είχε ανακοινώσει ότι μια μόνο δόση του εμβολίου προσφέρει ισχυρή προστασία ενάντια στον ΚΤΜ. Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας σε δημοσίευσή της από διετίας ( ESGO Prevention Committee opinion, IJGC, February 2022)  θεωρεί ότι προς το παρόν χρειάζεται μια δεύτερη αναμνηστική δόση σε 6 μήνες ώστε να κινητοποιηθεί επαρκώς το ανοσοποιητικό σύστημα. Και αυτό συστήνεται μέχρι την ανακοίνωση νεότερων δεδομένων. Σε μεγάλη Ευρωπαϊκή μελέτη, της οποίας τα αποτελέσματα αναμένονται το 2026 προτείνεται ο εμβολιασμός σε γυναίκες με ήδη εγκατεστημένη λοίμωξη από HPV και  οι οποίες έχουνε υποβληθεί σε κωνοειδή εκτομή για βαριές αλλοιώσεις από τον ιό αυτό.

Ο δεύτερος μεγάλος στόχος του ΠΟΥ είναι ο ευρύς προληπτικός πληθυσμιακός έλεγχος με υψηλής ευκρίνειας τεστ. Το κλασσικό παπ τεστ όσο άριστο και αν είναι ως εξέταση δεν παύει να έχει σημαντικούς περιορισμούς. Έχει χαμηλή ευαισθησία σε αλλοιώσεις μέτριας βαρύτητας, υψηλά ποσοστά ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων , δεν είναι εύκολα αναπαραγώγιμο ως αποτέλεσμα, δεν είναι επαρκές για την ανάδειξη των αδενοκαρκινωμάτων και χρειάζεται εξειδικευμένο προσωπικό.  Μάλιστα θεωρείται ότι μόνο 18 χώρες σε όλο τον κόσμο έχουν καταφέρει να έχουνε επιτυχημένο πρόγραμμα πληθυσμιακού ελέγχου για τον ΚΤΜ βασισμένο στο παπ τεστ. Τα τελευταία 20 χρόνια δοκιμάζεται η απόδοση του πληθυσμιακού ελέγχου βασισμένου στο HPV DNA test. Τα πλεονεκτήματά του είναι η αντικειμενικότητα, η αναπαραγωγιμότητα, ο αυτοματισμός στην εκτέλεση της εξέτασης, το λιγότερο ειδικό προσωπικό που χρειάζεται, τα μεγαλύτερα μεσοδιαστήματα ελέγχου, δεν χρειάζονται περίπλοκα κριτήρια ποιότητας, ανιχνεύει καλύτερα το αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου και έχει λιγότερο κόστος τελικά. Η Ευρωπαϊκή και Αμερικανική Εταιρεία Γυναικολογικής Ογκολογίας και πρόσφατα και ο ΠΟΥ το συστήνουν ως μέσο ελέγχου του πληθυσμού ( Rongo G et al, Lancet, 2014 ) ανεξαρτήτως οικονομικής κατάστασης του κράτους . Σε πρόσφατη μελέτη ( Arbyn et al 2022 IARC Handbook) φαίνεται ότι η ευαισθησία του HPV DNA test φτάνει το 97 % για ανίχνευση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων του καρκίνου, ενώ του κοινού παπ τεστ είναι στο 50%. Επίσης η προβλεπτική αξία για μια γυναίκα να αναπτύξει ΚΤΜ είναι 5 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με το παπ τεστ. Τα ίδια σχεδόν ποσοστά ευαισθησίας επιβεβαιώνει και η από 6 Μήνου μελέτη από τη Λατινική Αμερική ( Ramirez et al , Lancet September 2023) με την ευαισθησία του παπ να φτάνει το 48 % και του HPV DNA  στο 98%.

Η μεγάλη αποκάλυψη με το HPV DNA test είναι ότι μπορεί η γυναίκα να πάρει από μόνη της το δικό της δείγμα. Φτάνει να χρησιμοποιήσει ένα από τα πιστοποιημένα τεστ και να το συλλέξει από τον κόλπο της ή με τα ούρα της ( Arbyn et al , BMJ, 2018). Τα αποτελέσματα αξιοπιστίας για την ανίχνευση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων μάλιστα είναι συγκρίσιμα ( 85%) με αυτά που θα έπαιρνε ένας γυναικολόγος ή μια μαία. Η ακρίβεια φτάνει το 95% .

Σε ό,τι αφορά στην ανίχνευση του HPV μέσα από την έκφραση του mRNA του ιού δεν φαίνεται να υπερτερεί έναντι του κλασσικού HPV DNA τεστ ( Arbyn M, Lancet Oncol, 2022) ως προς την μακροπρόθεσμη απόδοση στην παρακολούθηση, την ευαισθησία και την ειδικότητα.

Σε κάθε περίπτωση το μέλλον δείχνει ότι προχωράμε προς τον προσωποποιημένο πληθυσμιακό έλεγχο ( Perkins RB et al, J Low Genit Tract Dis , April 2020). Το πόσο συχνά και με ποιο τρόπο θα ελέγχουμε τον πληθυσμό θα ορίζεται από την ηλικία, τον εξατομικευμένο κίνδυνο, τον αριθμό των συντρόφων και των εμβολιασμών της κάθε ασθενούς ξεχωριστά. Το 2026 θα εφαρμοστεί και στην Ευρώπη μετά από την Αμερική το πρόγραμμα αυτό του προσωποποιημένου ελέγχου  .

Το άλλο τεράστιο θέμα στην αντιμετώπιση για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι η θεραπεία του. Στα αρχικά στάδια της νόσου η θεραπεία είναι καθαυτού χειρουργική. Μετά από τη δημοσίευση σημαντικής μελέτης ( LACC trial ) σταμάτησαν να προτείνονται τα λαπαροσκοπικά χειρουργεία και η χειρουργική προσπέλαση γίνεται με ανοιχτή τομή. Σύμφωνα όμως με στοιχεία που δημοσιοποιήθηκαν τον Μάρτη του 2024 υπό προϋποθέσεις μπορεί να γίνει η χειρουργική επέμβαση με ρομποτικά υποβοηθούμενη  λαπαροσκοπική χειρουργική ( Falconer et al, RACC trial, ESGO Congress, 10/3/2024). Η χειρουργική πλέον αντιμετώπιση σε πολύ αρχικό στάδιο, όγκος κάτω από 2 εκ,  γίνεται με μια απλή υστερεκτομή ( SHAPE trial, NEJM, 2024). Επίσης έχει εγκαταλειφθεί ο εκτεταμένος λεμφαδενικός καθαρισμός και έχει εισαχθεί πλέον η τεχνική του λεμφαδένα φρουρού, όπου η αφαίρεση 2 έως 4 λεμφαδένων είναι αρκετή για να κατηγοριοποιήσουμε τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Επίσης υπάρχουν πλέον ελπιδοφόρα σχήματα ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας τα οποία μπορούν να δοθούν πριν το χειρουργείο ώστε να μικρύνει ο όγκος και να γίνει ευκολότερα χειρουργήσιμος. Το ευχάριστο πρόβλημα που θα αντιμετωπίσουν οι γυναικολόγοι ογκολόγοι στο μέλλον είναι ότι θα μειωθεί η χειρουργική τους δεινότητα στη χειρουργική αντιμετώπιση για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας , διότι γίνεται όλο και πιο σπάνιος και ως εκ τούτου δεν θα υπάρχει δυνατότητα εξοικείωσης των νεότερων γιατρών και διατήρησης των χειρουργικών ικανοτήτων των μεγαλύτερων.

Στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου εξακολουθούμε να χρησιμοποιούμε την ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία. Όμως τα μηχανήματα ακτινοθεραπείας είναι πιο σύγχρονα προκαλώντας λιγότερες παρενέργειες στους πέριξ υγιείς ιστούς. Επίσης η χημειοθεραπεία έχει περάσει στην εποχή της στοχευμένης θεραπείας. Πέρα από τα γνωστά και κλασσικά χημειοθεραπευτικά φάρμακα υπάρχουν πλέον στη φαρέτρα μας τα στοχευμένα φάρμακα όπως αυτά της ανοσοθεραπείας που φαίνεται ότι έχουν εξαιρετικό ρόλο ως φάρμακα πρώτης, δεύτερης γραμμής ή ως θεραπεία συντήρησης.

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ένας προβλέψιμος, αντιμετωπίσιμος και συνήθως βραδύς καρκίνος , που τώρα υπάρχει η ευκαιρία να απαλλαχθεί η ανθρωπότητα από αυτόν. Με την βοήθεια όλων των παρόχων υγείας με την προώθηση της πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης μπορεί να εξαλειφθεί. Πεποίθηση όλων είναι ότι στο άμεσο μέλλον θα χαρακτηρίζεται ως μια σπάνια κακοήθης νόσος.

 

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι σημαντικό θέμα στις πολιτικές πρόληψης της υγείας. Με τα δεύτερης γενιάς εμβόλια σε αγόρια και κορίτσια, με την ευρεία εφαρμογή του HPV DNA τεστ  και με τη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών και φαρμακευτικών θεραπειών υπάρχει πλέον ανοιχτή η προοπτική να χαρακτηριστεί στο άμεσο μέλλον ως ένας σπάνιος καρκίνος.

ΑΓΓΛΙΚΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Cervical cancer is an important topic in preventive health policy. With the second-generation vaccines for boys and girls, with the widespread application of the HPV DNA test and with the improvement of surgical techniques and pharmaceutical treatments, the prospect of being classified as a rare cancer in the near future is now open.

Dr Μακρής Γιώργος-  Μάριος MD, PhD, MSc,

Μαιευτήρας- Χειρουργός- Γυναικολόγος,

Ειδικός Γυναικολόγος Ογκολόγος  (EBCOG- ESGO accreditation ),

Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών,

Διευθυντής Γυναικολογικής Κλινικής “Ιατρικού Κέντρου Αθηνών”, Μαρούσι.

Πρόεδρος του Ιδρύματος “Build a Bridge Foundation“.

Ιατρείο: Λεωφ. Βασιλίσσης Σοφίας 48, 3ος όροφος, 11528, Ιλίσια, Αθήνα.

Τηλέφωνο : 00306974877613

Website: www.makrisgyn.gr

Leave a reply